Russamento ed apnee del sonno
Cos'è il russamento e cosa sono le apnee?
Il russamento è un fenomeno caratterizzato dalla vibrazione dei tessuti molli delle alte via aeree generato dalle turbolenze del flusso aereo durante il sonno. Le apnee, invece, rappresentano un'interruzione del flusso aereo respiratorio per almeno 10 secondi. Per ipoapnee si intende una riduzione di almeno il 50% del flusso aereo per almeno 10 secondi.
Sono frequenti nella popolazione?
Nella popolazione tra 30 e 60 anni diversi studi concordano nell'affermare che il russamento è presente dal 40 al 60% nei maschi e dal 20 al 50% nelle femmine. Inoltre circa 1 italiano su 4 soffre di apnee durante il sonno. Dato sicuramente allarmante è quello che sottolinea come il 21,9% degli incidenti autostradali (quasi 1 su 4) siano da attribuire alla sindrome della apnee ostruttive del sonno (OSAS) con una mortalità doppia rispetto alle altre cause di incidente. Il sovrappeso e l'obesità sono co-fattori importanti nello sviluppo di questi disturbi.
Esistono tanti tipi di apnee?
Esistono apnee ostruttive, centrali e miste. Quelle ostruttive, le più frequenti, sono caratterizzate da un'ostruzione delle alte vie aeree (in particolare base lingua, faringe, tonsille e laringe) che impedisce il flusso aereo di raggiungere le basse vie aeree nonostante un impegno dei muscoli inspiratori. Quelle centrali sono caratterizzate da un mancato impunt del sistema nervoso centrale autonomo sui muscoli inspiratori i quali, non contraendosi, non possono permettere un adeguato flusso aereo a livello delle basse vie aeree. Nelle apnee miste, assistiamo ad un'azione dei muscoli inspiratori inizialmente assente per poi comparire alla fine dell'evento apnoico.
Perchè è importante fare diagnosi?
La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) ha importanti ripercussioni sulla salute generale. Rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare indipendente. Un paziente con OSAS ha un rischio 3 volte maggiore di avere un ictus. Sempre sul piano cardiovascolare rappresenta un importante fattore di rischio per ipertensione, patologie coronariche (infarto del miocardio, angina, ecc), aritmie cardiache, scompenso cardiaco, morte cardiaca e morte improvvisa. Determinando un sonno di poca qualità e quantità può determinare disturbi dell'umore (ansia, depressione) e sonnolenza diurna con un aumento del rischio di incidenti stradali (fino a 6 volte), un'alterata concentrazione e deficit di memoria, una ridotta efficienza sul lavoro. Inoltre si possono avere alterazioni della sfera sessuale, come impotenza e calo della libido, e nicturia, frequenti minzioni notturni. Non meno importante è il ruolo del russamento nelle relazioni di coppia. Da sottolineare come circa il 60% dei pazienti diabetici abbiano un OSAS. Infine bisogna approfondire il legame con l'obesità. Con la riduzione qualitativa e quantitativa del sonno cresce il bisogno dell'organismo di assumere cibi ad alto contenuto calorico. L'obesità è il principale fattore di rischio per l'OSAS: si stima come dal 50 al 90% dei pazienti obesi abbia un'OSAS. Inoltre la prevalenza dell'OSAS aumenta con l'aumentare dell'indice di massa corporea (BMI) e che circa l'80% dei pazienti con OSAS abbiano un peso del 130% o più rispetto al loro peso ideale.
Come si fa diagnosi?
La diagnosi e la cura di queste patologie presuppone un approccio multidisciplinare riconoscendo nello specialista Otorinolaringoiatra con esperienza in disturbi del sonno un ruolo chiave, essendo spesso il primo specialista che vede il paziente ed essendo i siti di ostruzione ad appannaggio dei distretti rino-faringo-laringei.
Il gold standard per la diagnosi è rappresentato dalla polisonnografia, la quale permette di fare diagnosi del disturbo respiratorio notturno, di capirne la gravità e di individuare poternzialmente (integrandone le informazioni con le caratteristiche cliniche del paziente) le terapie più idonee al caso.
Assieme all'esame strumentale una valutazione clinica otorinolaringoiatrica può andare a valutare le regioni coinvolte nello sviluppo delle apnee. Si valutano in toto le alte vie aeree sia tramite esame clinico diretto, sia con una endoscopia (naso, rinofaringe, cavo orale, base lingua, faringe, laringe), individuando i siti potenzialmente responsabili delle apnee.
La terapia?
Anche la terapia, così come l'approccio diagnostico, non può prescindere da un approccio a 360° di tipo multidisciplinare e multilivello, medica, chirurgica, protesica e modificando gli stili di vita. Naturalmente tanto più la patologia è grave tanto più si affronterà in maniera incisiva e decisa.
Un significativo calo ponderale può determinare una riduzione sostanziale delle apnee durante il sonno monitorabili alla polisonnografia come una riduzione dell'indice apnea-ipopnea (AHI).
Altre strategie terapeutiche vanno prese in associazione al calo ponderale e sono rappresentate da:
- terapie mediche nasali (soprattuto in caso di un russamento semplice con difficoltà respiratoria nasale legata alla ipertrofia dei turbinati;
- la terapia ventilatoria notturna (CPAP), che è considerata il gold standard terapeutico dell'OSAS; tuttavia, nonostante sia il trattemento di scelta, non è ben tollerato dai pazienti con un numero sostanziale di pazienti che abbandonano la terapia;
- i dispositivi orali di avanzamento mandibolare (oral appliance tipo MAD), i quali, riposizionando in avanti la mandibola e la lingua, riducono l'ostruzione al flusso durante il sonno riducendo le apnee; tuttavia necessita di un'adeguata compliance del paziente;
- la chirurgia può essere sia dei tessuti duri (come gli avanzamenti mandibolari, specie in quei pazienti con situazioni anatomiche predisponenti legati a malocclusioni dentarie) sia dei tessuti molli. Per quest'ultima categoria d'interventi ritroviamo molteplici opzioni su diversi siti di ostruzione: chirurgia nasale (settoplastica, turbinoplastica, adenoidectomia) e chirurgia orofaringo-laringea (tonsillectomia, faringoplastica, riduzione della base lingua ed epiglottectomia con Robot da Vinci). Ogni strategia chirurgica deve essere attentamente valutata avvalendosi, oltre che agli esami clinici e strumentali da sveglio (endoscopia, test di Muller) anche della sleep endoscopy (una particolare endoscopia a paziente addormentato farmacologicamente);
Nonostante il gold standard terapeutico sia considerato, nelle forme medio-gravi, il trattamento con CPAP, ultime evidenze scientifiche ribaltano questo paradigma tenendo presente la scarsa aderenza alla terapia con CPAP e le molteplici soluzioni chirurgiche disponibili e sicure.
Naturalmente ogni paziente ha il proprio piano terapeutico "cucito" su misura in base alle proprie caratteristiche analizzando i valori ed i limiti delle varie opzioni disponibili.
